I disturbi d'ansia sono tra le condizioni psicopatologiche più diffuse e comprendono quadri clinici diversi per caratteristiche, decorso e modalità di presentazione. Per lo psicologo e lo psicoterapeuta, però, sapere quali sono i disturbi d'ansia è solo il punto di partenza: nella pratica clinica occorre comprendere quale ruolo svolge il sintomo nel funzionamento complessivo della persona, soprattutto quando il trattamento non produce i risultati attesi.
Le persone che, secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, nel 2019 convivevano con un disturbo d'ansia nel mondo: i disturbi d'ansia sono i disturbi mentali più diffusi a livello globale.
In sintesi
- Il DSM-5-TR include 11 categorie di disturbi d'ansia; DOC e PTSD hanno oggi capitoli dedicati.
- La diagnosi è una mappa descrittiva, non una spiegazione completa del funzionamento del paziente.
- Nei pazienti che non migliorano è centrale individuare i fattori di mantenimento: evitamento, ipercontrollo, disregolazione emotiva, stress, personalità.
- Nei casi complessi serve una formulazione del caso che integri mente e corpo, sintomo e funzionamento di personalità.
Cosa sono i disturbi d'ansia?
Il DSM-5-TR distingue due esperienze emotive strettamente collegate, ma non sovrapponibili:
Paura
Risposta emotiva a una minaccia imminente, reale o percepita. È associata all'attivazione autonomica necessaria per l'attacco o la fuga.
Ansia
Anticipazione di una minaccia futura. È associata a tensione muscolare, vigilanza e comportamenti di cautela o di evitamento.
Si parla di disturbo d'ansia quando paura e ansia diventano eccessive, sproporzionate rispetto al contesto e persistenti, causano un disagio clinicamente significativo o compromettono il funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree importanti, e non sono meglio spiegate dagli effetti di una sostanza, da un'altra condizione medica o da un altro disturbo mentale.
Le categorie diagnostiche aiutano il professionista a orientare la valutazione e il trattamento. Tuttavia, nella pratica clinica è fondamentale andare oltre la sola identificazione del disturbo. In alcuni casi l'ansia costituisce il problema primario; in altri rappresenta il punto di arrivo di processi psicologici, relazionali e adattivi più complessi. Una lettura transdiagnostica permette di capire se il sintomo esprime una difficoltà circoscritta oppure la manifestazione più evidente di problematiche sottostanti, come difficoltà nella regolazione emotiva, livelli elevati di stress, modalità di evitamento o aspetti legati alla personalità.
L'obiettivo dell'intervento psicologico, quindi, non è soltanto ridurre il sintomo ansioso, ma comprendere il funzionamento complessivo del paziente e individuare gli elementi che contribuiscono al mantenimento della sofferenza.
L'ansia come risposta adattiva
Prima di essere un disturbo, l'ansia è una risposta naturale e funzionale dell'organismo. Il suo compito è preparare la persona ad affrontare una possibile minaccia, aumentando il livello di vigilanza e mobilitando le risorse necessarie per rispondere alle richieste dell'ambiente.
Il problema emerge quando questa risposta perde la sua funzione originaria e diventa persistente, sproporzionata o limitante. Il sistema di allarme resta attivo anche in assenza di un pericolo reale, generando sofferenza e interferendo con la vita quotidiana.
1
Intensità
La risposta è proporzionata allo stimolo?
2
Durata
Si esaurisce o persiste nel tempo?
3
Contesto
È coerente con la situazione reale?
4
Impatto
Compromette il funzionamento quotidiano?
Tutti i tipi di ansia: la classificazione dei disturbi d'ansia nel DSM-5-TR
Nel DSM-5 (2013) e nella sua revisione, il DSM-5-TR (2022), il capitolo dei disturbi d'ansia è organizzato secondo l'età tipica di esordio.
Cosa è cambiato rispetto al DSM-IV
Il disturbo ossessivo-compulsivo e il disturbo da stress post-traumatico non rientrano più tra i disturbi d'ansia: sono collocati in capitoli dedicati, pur condividendo con l'ansia diversi meccanismi clinici. Sono stati invece inclusi il disturbo d'ansia di separazione e il mutismo selettivo, in precedenza classificati tra i disturbi dell'infanzia.
| Disturbo d'ansia | Caratteristiche principali |
|---|---|
| Disturbo d'ansia di separazione | Paura o ansia eccessive, e inappropriate rispetto al livello di sviluppo, legate alla separazione dalle figure di attaccamento. Esordisce tipicamente nell'infanzia, ma può manifestarsi o persistere anche in età adulta (durata di almeno 4 settimane in bambini e adolescenti, generalmente 6 mesi o più negli adulti). |
| Mutismo selettivo | Costante incapacità di parlare in specifiche situazioni sociali in cui ci si aspetta che si parli (per esempio a scuola), pur parlando in altri contesti. Esordio tipico in età evolutiva. |
| Fobia specifica | Paura o ansia marcate e persistenti per un oggetto o una situazione specifici (animali, ambiente naturale, sangue-iniezioni-ferite, situazioni, altro), quasi sempre immediate all'esposizione e associate a evitamento o a una sopportazione con intenso disagio. |
| Disturbo d'ansia sociale | Paura o ansia marcate per una o più situazioni sociali in cui la persona è esposta al possibile esame degli altri, con il timore di agire in modo da essere valutata negativamente. Può essere specificato come legato solo alla performance. |
| Disturbo di panico | Attacchi di panico ricorrenti e inaspettati, seguiti per almeno un mese da preoccupazione persistente per nuovi attacchi o per le loro conseguenze e/o da modificazioni disadattive del comportamento, come l'evitamento. Le interpretazioni catastrofiche delle sensazioni corporee hanno un ruolo centrale nel mantenimento. |
| Agorafobia | Paura o ansia marcate in almeno due tra le seguenti situazioni: mezzi di trasporto, spazi aperti, luoghi chiusi, folla o file, essere fuori casa da soli. Le situazioni vengono evitate o sopportate con intenso disagio perché fuggire potrebbe essere difficile, o l'aiuto non disponibile, in caso di sintomi simili al panico. Si diagnostica indipendentemente dalla presenza del disturbo di panico. |
| Disturbo d'ansia generalizzata (GAD) | Ansia e preoccupazione eccessive e difficili da controllare, relative a numerosi eventi o attività, presenti per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi. Si accompagnano a sintomi come irrequietezza, facile affaticabilità, difficoltà di concentrazione, irritabilità, tensione muscolare e alterazioni del sonno. |
| Disturbo d'ansia indotto da sostanze/farmaci | Ansia o attacchi di panico che si sviluppano durante o poco dopo l'intossicazione o l'astinenza da una sostanza, o in seguito all'esposizione a un farmaco. |
| Disturbo d'ansia dovuto a un'altra condizione medica | Sintomi ansiosi che rappresentano la conseguenza fisiopatologica diretta di un'altra condizione medica (per esempio endocrina, cardiovascolare o respiratoria). |
| Disturbo d'ansia con altra specificazione / senza specificazione | Quadri ansiosi clinicamente significativi che non soddisfano pienamente i criteri di uno dei disturbi precedenti. |
Da ricordare
La diagnosi va considerata come una mappa descrittiva, non come una spiegazione completa del funzionamento del paziente: persone con la stessa diagnosi possono presentare storie personali, fattori di mantenimento e bisogni terapeutici molto diversi.
Per questo, accanto al modello categoriale, la ricerca propone letture dimensionali, come il framework RDoC (Research Domain Criteria), che descrivono l'ansia in termini di sistemi funzionali e circuiti neurali.
Nella pratica clinica, inoltre, il professionista incontra spesso manifestazioni ansiose legate a contesti specifici: stress cronico, difficoltà relazionali, cambiamenti di vita, malattie croniche, insonnia, sessualità, performance lavorativa o sportiva. Non si tratta necessariamente di categorie diagnostiche autonome, ma ricordano che l'ansia va letta anche attraverso il contesto in cui emerge e la fase di vita della persona.
Perché alcuni pazienti ansiosi non migliorano con il trattamento?
I trattamenti evidence-based per i disturbi d'ansia, in particolare la terapia cognitivo-comportamentale con componenti di esposizione e, quando indicata, la farmacoterapia, mostrano una buona efficacia per molti pazienti. Una quota significativa, tuttavia, risponde solo in parte o va incontro a ricadute.
Quando un intervento non produce i risultati attesi, il terapeuta è chiamato a rivedere la formulazione del caso. La domanda non riguarda soltanto l'efficacia della tecnica utilizzata, ma anche la presenza di processi che mantengono il sintomo: forme sottili di evitamento e comportamenti protettivi, comorbidità (per esempio depressione o uso di sostanze), difficoltà nell'alleanza terapeutica, fattori di contesto.
In molti casi, infatti, l'ansia è soltanto la parte più visibile di un sistema più complesso: il sintomo può essere la punta dell'iceberg di difficoltà che riguardano il funzionamento emotivo, relazionale o adattivo della persona.
Le domande da porsi davanti a un paziente che non migliora
- ?Quali fattori stanno mantenendo l'ansia?
- ?Quale funzione svolge il sintomo nella vita della persona?
- ?Ci sono aspetti della storia personale o del funzionamento psicologico che vanno approfonditi?
- ?Sono presenti comorbidità o condizioni mediche non ancora considerate?
Questa prospettiva evita di leggere il mancato miglioramento come un semplice fallimento terapeutico e invita a una nuova valutazione del caso.
Fattori di mantenimento dell'ansia: evitamento, ipercontrollo e disregolazione emotiva
Quando un paziente con disturbo d'ansia non migliora, uno degli aspetti centrali della valutazione clinica è l'identificazione dei fattori che continuano ad alimentare il sintomo. L'ansia raramente si mantiene per un unico elemento: più spesso è il risultato dell'interazione tra caratteristiche individuali, strategie di adattamento, esperienze precedenti e modalità con cui la persona interpreta e affronta il proprio ambiente.
| Fattore | Ruolo nel mantenimento dell'ansia |
|---|---|
| Evitamento e comportamenti protettivi | Evitare le situazioni temute, ricorrere a comportamenti di sicurezza o cercare continue rassicurazioni riduce il disagio nel breve periodo (rinforzo negativo), ma impedisce di sperimentare che la minaccia temuta non si verifica, o è gestibile, e conferma l'idea che la situazione sia realmente pericolosa. |
| Interpretazioni catastrofiche e attenzione alla minaccia | La tendenza a interpretare in modo catastrofico sensazioni corporee o situazioni ambigue, e a orientare selettivamente l'attenzione verso i segnali di pericolo, alimenta il circolo dell'ansia. |
| Ipercontrollo e intolleranza dell'incertezza | Il bisogno costante di prevedere, controllare o eliminare ogni possibile rischio, spesso sostenuto dal rimuginio, aumenta il livello di allerta e rende più difficile tollerare l'incertezza. |
| Disregolazione emotiva | La difficoltà nel riconoscere, comprendere e modulare le emozioni può amplificare la risposta ansiosa e rendere più complesso il recupero dell'equilibrio. |
| Stress cronico | Un'esposizione prolungata a condizioni stressanti può mantenere elevati i livelli di attivazione fisiologica e favorire uno stato di allarme continuo. |
| Aspetti di personalità | Alcuni tratti e modalità di funzionamento, come rigidità, perfezionismo, bisogno eccessivo di controllo o schemi relazionali disfunzionali, possono contribuire alla persistenza del sintomo. |
Quale funzione svolge l'ansia nella vita della persona?
In alcuni casi l'ansia, e soprattutto le strategie messe in atto per gestirla, possono rappresentare una modalità attraverso cui la persona cerca di mantenere il controllo, proteggersi da possibili minacce o fronteggiare situazioni percepite come difficili.
Un comportamento apparentemente disfunzionale può avere, infatti, una funzione regolativa: l'evitamento, la richiesta continua di rassicurazioni o altre strategie del paziente possono rappresentare tentativi di ridurre una sofferenza vissuta come difficile da gestire. Il compito del terapeuta non è quindi soltanto eliminare questi comportamenti, ma comprenderne la funzione, attraverso un'analisi funzionale accurata, e costruire con il paziente strategie alternative più adattive.
Attenzione clinica
Quando l'ansia diminuisce durante il trattamento, possono emergere altri elementi fino a quel momento meno visibili, come difficoltà di regolazione emotiva, problemi di autostima o vissuti depressivi, anche in considerazione dell'elevata comorbidità tra disturbi d'ansia e disturbi depressivi.
La valutazione clinica dei pazienti con disturbi d'ansia complessi
Nei casi complessi, la valutazione del disturbo d'ansia richiede un'analisi più ampia della semplice identificazione dei sintomi. Un primo elemento fondamentale è l'anamnesi: la storia personale permette di capire se l'ansia rappresenti un problema circoscritto oppure la manifestazione di un funzionamento più complesso.
Diagnosi differenziale: cosa considerare
- l'esclusione di condizioni mediche che possono produrre sintomi ansiosi (per esempio disfunzioni tiroidee, aritmie cardiache, patologie respiratorie), in collaborazione con il medico;
- la valutazione dell'uso di sostanze e farmaci, inclusi caffeina, stimolanti e stati di astinenza da alcol o benzodiazepine;
- la distinzione rispetto ad altri quadri con cui l'ansia si sovrappone, come disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo da stress post-traumatico, disturbi depressivi e disturbi di personalità;
- l'uso, quando utile, di interviste cliniche strutturate e strumenti psicodiagnostici standardizzati.
Un aspetto particolarmente rilevante riguarda il rapporto tra ansia e funzionamento di personalità. In alcuni pazienti il sintomo ansioso può essere sostenuto da difficoltà più profonde nell'identità, nell'autodirezionalità o nelle relazioni. Un utile riferimento sono le quattro aree del Livello di Funzionamento della Personalità descritte nel Modello Alternativo per i Disturbi di Personalità (Sezione III del DSM-5-TR):
Sé
Identità
Il paziente possiede un senso di sé sufficientemente stabile e coerente, con confini chiari tra sé e gli altri, oppure ricerca continuamente punti di riferimento esterni?
Sé
Autodirezionalità
Riesce a definire e perseguire obiettivi e valori personali significativi, oppure si muove soprattutto in risposta alle richieste dell'ambiente?
Relazioni
Empatia
Riesce a comprendere e riconoscere gli stati mentali degli altri mantenendo una prospettiva equilibrata?
Relazioni
Intimità
Riesce a costruire relazioni profonde, stabili e reciproche?
Questi elementi possono modificare in modo rilevante la prognosi e il tipo di intervento necessario. In presenza di difficoltà significative nel funzionamento di personalità, un lavoro esclusivamente sintomatico sull'ansia può risultare insufficiente. Chi desidera approfondire questo ambito può consultare anche il Master Asincrono sui Disturbi di Personalità.
Come impostare il trattamento dei disturbi d'ansia nei casi complessi?
Non basta conoscere numerosi strumenti terapeutici: occorre comprendere quale intervento sia più adeguato per quella specifica persona, in quel determinato momento del percorso. Un possibile percorso clinico può prevedere:
- 1Valutazione iniziale approfonditaComprendere la natura del sintomo, la storia del paziente, le eventuali comorbidità e i fattori che mantengono l'ansia.
- 2Formulazione del casoCollegare sintomi, vissuti emotivi, comportamenti e contesto di vita in un modello condiviso con il paziente.
- 3PsicoeducazioneAiutare il paziente a comprendere il funzionamento dell'ansia e il senso del percorso terapeutico.
- 4Lavoro sui fattori di mantenimentoIntervenire su evitamento, comportamenti protettivi, ipercontrollo, rimuginio e convinzioni disfunzionali, anche attraverso l'esposizione graduale.
- 5Intervento personalizzatoScegliere tecniche e modelli in funzione dei bisogni della persona (per esempio terapia cognitiva standard, REBT, ACT, Schema Therapy) e valutare, quando indicato e in collaborazione con lo psichiatra, l'integrazione con il trattamento farmacologico.
- 6Lavoro sulle cause sottostanti, quando necessarioApprofondire aspetti emotivi, relazionali o di personalità quando il sintomo è una manifestazione secondaria.
- 7Monitoraggio degli esiti e prevenzione delle ricaduteVerificare nel tempo i cambiamenti e consolidare le competenze acquisite dal paziente.
Approcci top-down e bottom-up: integrare mente e corpo nel trattamento dell'ansia
L'ansia coinvolge contemporaneamente dimensioni cognitive, emotive, comportamentali e corporee. Per questo, un approccio integrato può essere particolarmente utile nella gestione dei casi complessi.
Dalla mente al corpo
Processi top-down
Riguardano il ruolo delle funzioni cognitive nella regolazione dell'esperienza ansiosa: interpretazioni, pensieri, convinzioni e significati attribuiti agli eventi.
Esempi di intervento: ristrutturazione cognitiva, interventi sul rimuginio.
Dal corpo alla mente
Processi bottom-up
Considerano il ruolo del corpo e delle risposte fisiologiche: attivazione, tensione muscolare, iperattivazione del sistema di allarme, difficoltà nella regolazione corporea.
Esempi di intervento: tecniche di rilassamento, training autogeno, lavoro sul respiro, tecniche senso-motorie.
Lo stress cronico, per esempio, può contribuire a mantenere elevata l'attivazione fisiologica, con effetti sul sonno, sul benessere fisico e sulla capacità di recupero emotivo. Nel trattamento dell'ansia è quindi importante considerare la relazione tra mente e corpo e non limitarsi alla sola dimensione cognitiva.
Domande frequenti sui disturbi d'ansia
Quali sono i disturbi d'ansia secondo il DSM-5?
Il DSM-5-TR include disturbo d'ansia di separazione, mutismo selettivo, fobia specifica, disturbo d'ansia sociale, disturbo di panico, agorafobia, disturbo d'ansia generalizzata, disturbo d'ansia indotto da sostanze/farmaci, disturbo d'ansia dovuto a un'altra condizione medica e le forme con altra specificazione o senza specificazione.
Il disturbo ossessivo-compulsivo è un disturbo d'ansia?
Non più. Dal DSM-5 il disturbo ossessivo-compulsivo è collocato nel capitolo "Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati", così come il disturbo da stress post-traumatico è inserito tra i "Disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti". Entrambi, tuttavia, condividono con i disturbi d'ansia diversi meccanismi clinici.
Qual è la differenza tra ansia e paura?
La paura è la risposta emotiva a una minaccia imminente, reale o percepita; l'ansia è l'anticipazione di una minaccia futura. Entrambe sono risposte adattive e diventano clinicamente rilevanti quando risultano eccessive, persistenti e compromettono il funzionamento.
Quali sono i trattamenti indicati per i disturbi d'ansia?
La terapia cognitivo-comportamentale, in particolare con componenti di esposizione, è tra gli interventi con maggiori evidenze di efficacia. Quando indicato, può essere integrata con la farmacoterapia. Nei casi complessi è utile una formulazione del caso che tenga conto dei fattori di mantenimento, delle comorbidità e del funzionamento di personalità.
Come approfondire le competenze cliniche nel trattamento dei disturbi d'ansia?
Il trattamento dei disturbi d'ansia richiede un aggiornamento continuo e una formazione capace di integrare prospettive cliniche diverse. Per lo psicologo e lo psicoterapeuta, approfondire questo ambito significa sviluppare competenze nella valutazione dei sintomi, nella formulazione dei casi complessi e nella scelta degli interventi più adeguati.
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Articolo a cura della redazione di Psicologia.io, a partire dall'intervento del dott. Paolo Scapellato, psicologo e psicoterapeuta, referente scientifico del Master in Clinica dei Disturbi d'Ansia.
Fonti: American Psychiatric Association, DSM-5-TR. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, ed. it. Raffaello Cortina, 2023; World Health Organization, Anxiety disorders – Fact sheet.
